Informações cadastrais Dados dos responsáveis pela Instituição* Informar o nome completo, CPF, títulos de especialista para a função e o número do registro de classe, de cada um dos responsáveis pela Instituição.
Se sim, informar o CNPJ e o endereço das filiais e Instituições do grupo que farão parte do seguro*
Faturamento Categoria da Instituição* Este campo fica oculto ao visualizar o formulário
Presta serviço em qual tipo de Instituição?*
Quantidade de Leitos
Centro Cirúrgico
Certificações e Acreditações
Controles e Gerenciamentos
Jurídico Se alguma resposta anterior for SIM, detalhar abaixo nome do profissional / escritório e OAB e critérios para acordos extrajudiciais.*
Informações Profissionais Assinale todas as atividades e/ou áreas de saúde em que atua. As seguradoras somente darão cobertura para as alegações de falha profissional das áreas que estejam relacionadas na apólice.* Assinale todas as atividades e/ou áreas de saúde em que atua. As seguradoras somente darão cobertura para as alegações de falha profissional das áreas que estejam relacionadas na apólice.* Assinale todas as atividades e/ou áreas de saúde em que atua. As seguradoras somente darão cobertura para as alegações de falha profissional das áreas que estejam relacionadas na apólice.* Assinale todas as atividades e/ou áreas de saúde em que atua. As seguradoras somente darão cobertura para as alegações de falha profissional das áreas que estejam relacionadas na apólice.* Assinale todos os procedimentos com finalidade estética que realiza ou participa.* Assinale todos os procedimentos com finalidade estética que realiza ou participa.* Informe o CNPJ das Instituições que atua como responsável ou diretor*
Histórico de reclamações Favor especificar para cada reclamação, o nome do autor da ação, o nome do paciente, a data da ocorrência do fato gerador, a data da reclamação, o valor envolvido ou indenizado, a expectativa de perda, o objeto da reclamação (detalhar o procedimento que ocasionou a reclamação, o dano alegado pelo reclamante, a conduta do profissional e demais informações relevantes), o nº e foro do processo, status do processo (se está em andamento, ou aguardando perícia ou encerrado).*
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Favor especificar para cada reclamação, o nome do autor da ação, o nome do paciente, a data da ocorrência do fato gerador, a data da reclamação, o valor envolvido ou indenizado, a expectativa de perda, o objeto da reclamação (detalhar o procedimento que ocasionou a reclamação, o dano alegado pelo reclamante, a conduta do profissional e demais informações relevantes), o nº e foro do processo, status do processo (se está em andamento, ou aguardando perícia ou encerrado).*
Favor especificar para cada reclamação, o nome do autor da ação, o nome do paciente, a data da ocorrência do fato gerador, a data da reclamação, o valor envolvido ou indenizado, a expectativa de perda, o objeto da reclamação (detalhar o procedimento que ocasionou a reclamação, o dano alegado pelo reclamante, a conduta do profissional e demais informações relevantes), o nº e foro do processo, status do processo (se está em andamento, ou aguardando perícia ou encerrado).*
Favor especificar para cada reclamação, o nome do autor da ação, o nome do paciente, a data da ocorrência do fato gerador, a data da reclamação, o valor envolvido ou indenizado, a expectativa de perda, o objeto da reclamação (detalhar o procedimento que ocasionou a reclamação, o dano alegado pelo reclamante, a conduta do profissional e demais informações relevantes), o nº e foro do processo, status do processo (se está em andamento, ou aguardando perícia ou encerrado).*
Finalidade do seguro Informar o objeto do contrato*
Tipo de seguro Qual valor e motivo da recusa ou da indenização?*
Favor informar o motivo da recusa da proposta ou do cancelamento da apólice, caso o conheça*
Declaração e aceite de comunicação